关于过失起诉状
1.管辖权声明。

　　2.1936年6月1日，被告在马萨诸塞州波士顿市一条名为波依斯顿街的公路上，疏于驾驶而将正步行跨越公路的原告撞倒。

　　3.于被告撞击造成的腿部骨折及其他伤害，使原告不能工作，并遭受了身体和精神的巨大痛苦原告还为此支出医疗护理费和住院费共1000美元。

　　据此，原告请求判决被告支付 __________ 美元的赔偿金并支付诉讼费用。

　　（注：因共同过失为积极抗辩，故起诉书无需包含关于原告应有注意的声明。）